ADHD og inklusion

Dato 27/02-2013

Forfattere Katja Andersen Trusell og Micki Sonne Kaa Sunesen

ADHD er blevet et begreb, vi alle bruger og mange kender en person med ADHD-diagnosen. Men hvad er ADHD egentlig? I denne artikel vil vi give en kort introduktion til ADHD og pege på faktorer, man bør forholde sig kritisk til. Artiklen anlægger et kombineret neuropsykologisk og socialpsykologisk perspektiv.

HVAD ER ADHD?

ADHD er en forkortelse for Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder og er karakteriseret som en funktionsnedsættelse i forhold til opmærksomhed og aktivitet.

Det anslås, at 3-5 procent af alle børn siges at have ADHD. Det vil sige, at der i et klasseværelse med 25 – 30 børn er mindst ét barn med ADHD.

Et barn med diagnosen ADHD har især svært ved at styre sin opmærksomhed og koncentration. Dette kan skyldes, at barnet enten producerer for meget eller for lidt hjerneenergi. Den type energi vi taler om kaldes for arousal og produceres i de hierarkisk laveste og mest primitive dele af hjernen: hjernestammen.

Har et barn for lav energi kaldes det hypoarousal. Hos dette barn opfattes stimuli som forudsigelige og kendte, og hjernen sender derfor ingen arousalimpulser i forvejen, hvilket betyder at der sker en langsommere bearbejdning på hjerneoverfladen. Dette ses fx ved, at barnet dagdrømmer, er passivt, mangler kontakt til omverdenen eller ved at barnet selv “vækker” sin hjerne ved fx kropslig uro.

Har barnet for høj energi kaldes det hyperarousal. Det betyder, at hjernen opfatter alle stimuli som nye, og afsender arousalimpulser i forvejen. På den måde “stjæler” udefrakommende påvirkninger barnets opmærksomhed.

Hvad enten barnet har en meget høj eller meget lav arousal, så påvirker det barnets selvkontrol og målrettede adfærd, som er dele af de eksekutive funktioner, som vi vil beskrive uddybende nedenfor.

CENTRALE NEUROLOGISKE VANSKELIGHEDER FOR BØRN MED ADHD

Undersøgelser baseret på hjerneskanninger (MRI) har vist forskelle i blandt andet den forreste del af hjernen – pandelapperne – hos børn med ADHD. Især området præfrontal cortex, som varetager vores evne til at planlægge og organisere, opretholde og skifte opmærksomhed, dømmekraft og fleksibilitet samt evnen til at udøve målrettet adfærd og at hæmme impulser (Glanzman & Blum, 2007; Lambalgen, 2008; Nigg, 2001).

Neuropsykologen Anne Vibeke Fleischer mener, at især fire karakteristika kan indramme en forståelse af de eksekutive funktioner (Fleischer, 2009). Med velfungerende eksekutive funktioner er eleven god til at:

  1. Få en ide, dvs. i sine tanker skabe mulige scenarier, at have fantasi.
  2. Planlægge, dvs. at forudsige begivenheder og deres rækkefølge.
  3. Udføre, dvs. at omsætte planer til handling.
  4. Vurdere, dvs. at vurdere om handlingerne fører til de ønskede resultater på kort eller lang sigt.

INKLUSION OG ADHD

Inklusionsbegrebet opstår omtrent samtidig med at undervisningsdifferentieringsbegrebet formuleres i folkeskoleloven i 1993. Kort tid efter, i forbindelse med FNs verdenskonference om specialundervisning i 1994, blev den såkaldte Salamanca Erklæring formuleret.

Her blev begrebet inklusion lanceret, som en tænkning, der antages at være et egnet middel ”til at bekæmpe diskrimination, skabe trygge fællesskaber, bygge det inklusive samfund og opnå uddannelse for alle.” [Salamancaerklæringens 2. princip]

Dette er centralt i forhold til opgøret med eksklusionen af bestemte befolkningsgrupper i samfundet, eksempelvis mennesker med ADHD. Tænkningen er spændende og har positive intentioner.

Det interessante er, at samtidig med at der i 1994 træffes beslutning om at skabe inkluderende læringsmiljøer for alle, sker der næsten parallelt en øgning i antallet af børn, der diagnosticeres med ADHD og medicineres med Ritalin, som er det hyppigst anvendte præparat til medicinering af børn med ADHD.

Dette synliggøres i nedenstående tabel [Lægemiddelstyrelsen 2010]:

Hvorfor ser vi denne øgning, og hvorfor på netop dette tidspunkt? Og hvordan kan det være, at ADHD særligt rammer børn i alderen 10 – 14 år?

Er vi:

Uanset årsagen, så er øgningen bemærkelsesværdig – særligt i betragtning af at flere og flere skoler og institutioner arbejder på basis af socialt orienterede tilgange til læring, hvor man har et massivt fokus på fællesskaber og læringsmiljøer. En måde at udtrykke sig i systemiske termer kan eksempelvis være:

Det er ikke alle børn, der kan inkluderes, men det er ikke en egenskab ved det enkelte barn, der afgør om det kan – det er en egenskab ved fællesskabet.” (Madsen, 2011)

Så i takt med at der stilles krav om at arbejde inkluderende, og at de professionelle landet over arbejder på systemiske grundlag med fokus på kontekster, har der været en stigning i antallet af medicinerede børn. Det viser tal fra Lægemiddelstyrelsen [Brug af Ritalin i børnehaven, juni 2011].

BØRNS HOLDNINGER TIL HANDICAP

De professionelle er ikke ene om at danne et inkluderende læringsmiljø; børnene selv er det også.

Socialstyrelsen udgav i 2011 rapporten: Børns holdninger til handicap. Denne rapport, der undersøger elever på 4. – 6. klassetrins holdninger til børn med handicaps, kommer frem til en vifte af særdeles spændende konklusioner. I forhold til børn med ADHD beskrives det:

Blandt psykiske funktionsnedsættelser indtager ADHD en særstilling, idet børnene med ADHD godt kan magte venskabsforhold, men blot har en adfærd, der gør at de ikke bliver accepteret som venner. De er dramatisk mindre vellidte af kammeraterne.” (Socialstyrelsen, 2011)

Rapporten indikerer, at et inklusionstiltag i institutionen ikke bør afgrænses til indsatser i forhold til den enkelte elev, men at indsatser med fordel kan rettes mod det børnefællesskab, som eleven er en del af. På den måde giver det systemiske blik overordentlig god mening.

SPECIALUNDERVISNING OG KØN

I skoleåret 2011/2012 fik 11 procent af eleverne i grundskolen specialundervisning (Dansk statistik). Med 81 procent af de primære henvisningsårsager lå drengene klart højest. Tabellen nedenfor illustrerer henvisningsårsager til specialundervisning fordelt på køn:

Det lader til, at der findes psykiske sygdomme og neurologiske funktionsnedsættelser, som hovedsageligt rammer drenge. Men hvordan hænger det sammen? Kan det forklares med henvisning til forskelle mellem drenge og pigers hjerner? Eller er der andre forklaringsmodeller, som er mere nuancerede?

Uanset årsagen, ser det ud til, at inklusionsbestræbelser også indebærer at skabe skoleforhold, der i højere grad appellerer til drenges præferencer for læring.

Kan ovenstående tabel være et udtryk for et mismatch mellem, hvordan der undervises og de forventninger, vi har til børns formåen?

DET INKLUDERENDE SKIFT FRA INDIVID TIL KONTEKST

ADHD kan ses ud fra, at barnet er genetisk prædisponeret. Det betyder, at der i barnets organisme er potentialet til at udvikle ADHD.

Barnets sociale historie har en massiv betydning for, hvilke dele af det genetiske anlæg, der aktiveres. Det vil sige, at generne ”udtrykker sig” i tæt samspil mellem arv og miljø.

Susan Hart, der er klinisk psykolog, skelner mellem genotype og fænotype for at forklare dette. Genotypen er den medfødte sammensætning af gener – og fænotypen er den aktiverede eller realiserede genotype (Hart, 2006). Det betyder, at selv om de fysiske strukturer i hjernen i grove træk er til stede fra fødslen, formes ca. 70 procent af det endelige indhold efter fødslen (Hart, 2006).

Barnets hjerne udvikles som et produkt af en vekselvirkning mellem på den ene side en genetisk, fysiologisk modning af hjernens struktur, der følger den hierarkiske struktur (ibid).

På den anden side udvikles barnets hjerne gennem samspillet mellem barn og omgivelser. Hvordan barnets hjerne kommer til at fungere og forstå verden afhænger dermed af barnets sociale interaktioner; menneskets hjerne er ”culturally modified” (Doidge, 2008, s. 288).

BARNETS FORUDSÆTNINGER

Både skole og hjem kan understøtte barnet i dets løbende udvikling, blandt andet ift. udviklingen af de eksekutive funktioner, herunder særligt via regulering og fastholdelse af opmærksomhed. Interventionsstudier viser fx at ADHD-symptomerne mindskes, når forældrene lærer alternative opdragelsesfærdigheder (Sonuga-Barke, 2001; Young & Amarasinghe, 2010).

Støttende og forstående forældre og lærere vil kunne bidrage til at reducere forstyrrelsens negative indvirkning på barnets selvopfattelse og selvværd (Sonuga-Barke, 2001).

I en inklusionssammenhæng er dette gode nyheder, for det tilfører en dimension til det sociale relationsarbejde, som også pædagogisk forskning peger på er væsentlig (Hattie, 2009). I forhold til de beskyttende faktorer, som nævnes ovenover, kan der i det sociale læringsmiljø henvises til en bred vifte af faktorer, som alle står i systemisk relation til hinanden.

I en model kan det illustreres således (Nordahl, 2011):

Modellen illustrerer, at der ikke er et lineært forhold mellem elevens forudsætninger og udbytte af undervisningen. En række kontekstuelle faktorer i miljøet kan fungere som både beskyttende og opretholdende faktorer.

Et støttende læringsmiljø er således afstemt i forhold til elevens forudsætninger for deltagelse.

De didaktiske forhold, hvordan klassen ledes, de sociale og indbyrdes relationelle strukturer, de eksisterende værdier og overbevisninger i skolekulturen samt de professionelles kompetenceniveau er alle eksempler på sociale faktorer, der kan ”skrues på” med det formål at tilpasse miljøet elevens forudsætninger.

At være en anerkendt deltager i et fællesskab og bidragsyder til et fællesskab har en dybdegående betydning for et barns identitetsudvikling.

Et barn, der af forskellige grunde opfører sig anderledes og forkert i andres øjne, har betydelig risiko for at få relationelle problemer, blive socialt marginaliseret og få problemer med at udvikle en stabil identitet.” (Jørgensen, 2008)

OPSAMLING

I dag stilles diagnosen ADHD stadig oftere og Ritalin bliver ofte brugt til at nedsætte symptomerne.

Elever med ADHD er særligt udfordrede på områder relateret til opmærksomhed, aktivitet samt hvad vi i artiklen kalder for eksekutive funktioner.

ADHD er en diagnose, der hyppigst rammer drenge og lidelsen har en indgribende virkning på disse børns liv og identitetsdannelse. I en inklusionssammenhæng kan indsatser i forhold til elever med ADHD bestå i:

REFERENCER